Nowoczesne leczenie przepuklin
Przepukliny to częste schorzenie, mogą
ce wystą
pić u każdego z nas. Nie zwlekajmy z wizytą u chirurga, gdy zauważymy niepokojące objawy. Nie stosujmy sami pasów czy innych metod leczenia. Współczesna chirurgia dysponuje arsenałem niezawodnych operacji. Zaawansowany wiek, czy współistniejące choroby nie są zazwyczaj przeciwwskazaniem do zabiegu. Razem z chirurgiem na pewno znajdziemy typ operacji i znieczulenia odpowiedni dla nas.Co to jest przepuklina?
Przepuklina (łac. hernia) jest określeniem stanu, kiedy dochodzi do uwypuklenia jakiegoś narządu, tkanki, w całości lub częściowo poza swoje prawidłowe, anatomiczne położenie. Opisuje więc wszystkie sytuacje, kiedy narząd, przeważnie na skutek zmniejszenia wytrzymałości ścian jam ciała, uwypukla się i przemieszcza poza nią . Termin ten funkcjonuje w wielu dziedzinach medycyny. Laik może być więc trochę zdezorientowany, jak się ma przepuklina np. dysku międzykręgowego do przepukliny pachwinowej. Czy jest to ta sama choroba? Otóż nie. Choroby są różne, tylko zasada przemieszczenia narządu lub tkanki poza swoje fizjologiczne położenie ta sama.
Kiedy powstaje?
Większość przepuklin dotyczy jamy brzusznej i z nimi najczęściej kojarzą je pacjenci. Przepuklina brzuszna jest to nieprawidłowe uwypuklenie błony otrzewnej, najczęściej wraz z pętlami jelit, poza anatomiczne granice jamy brzusznej. „Zawartość” jamy brzusznej utrzymywana jest powłokami, na które składają się m. in. mięśnie brzucha, rozcięgna, więzadła. W jamie brzusznej panuje stale dodatnie ciśnienie, które wzrasta podczas kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec, oddawaniu moczu. Są to sytuacje, podczas których pracują mięśnie brzucha, tworząc tzw. tłocznię brzuszną . Doprowadza to do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Pod jego wpływem, w miejscach osłabienia ścian brzucha, dochodzi do przerwania powłok i utworzenia się przepukliny. Przepuklina może pojawią się w każdym wieku. Jednakże w życiu człowieka są dwa okresy, kiedy przepukliny pojawiają się najczęściej. Pierwszy to okres, gdy dziecko intensywnie rośnie i rozwija się. Wówczas, wskutek pewnych wrodzonych niedoskonałości w układzie mięśni są one mniej wytrzymałe na bodźce mechaniczne. Drugi to wiek podeszły, kiedy mięśnie i tkanka łączna powoli stają się słabsze, zanikają , a tym samym są mniej wytrzymałe. Zdarza się to częściej u osób ciężko pracujących, astmatyków, chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, osób z przerostem prostaty. Przepukliny powstają także u osób młodych, zwłaszcza w bliznach pooperacyjnych. Bliznowata tkanka jest mniej wytrzymała od zdrowej tkanki łącznej. Czy aby na pewno powinna budzić niepokój?
Jak rozpoznać przepuklinę?
Zazwyczaj nie bywa to trudne. Każdy, kto ma jakiekolwiek uwypuklenie w miejscach typowych dla przepuklin, powinien podejrzewać u siebie tę dolegliwość i zgłosić się do lekarza. Na początku bywa to tylko drobne i niewielkie uwypuklenie, które pojawia się podczas kaszlu czy śmiechu, znikające podczas normalnego, spokojnego oddychania. Z czasem jednak uwypuklenie powiększa się i pojawia się coraz częściej, by pozostać już na stałe. Stałe uwypuklenie początkowo możemy odprowadzić palcem, zwłaszcza podczas kąpieli w ciepłej wodzie. Gdy odprowadzenie jest już niemożliwe, jest to ostatni dzwonek, by zgłosić się do lekarza.
Jakie zagrożenia niesie ze sobą istnienie przepukliny?
Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania. Wspomnieliśmy, że zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone. Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita. Zwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.
Jakie istnieją metody leczenia przepuklin?
Po pierwsze należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny niż operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani. Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia. Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem. Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie. Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice& Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin. Już w średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie. W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin. Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykają c wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina, Rutkowa czy tzw. PHS. Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzają c mocna zaporę przed nawrotem schorzenia.
Fot.1 Prolen Hernia System
Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku. Wspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.
Reasumując, można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.
Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. Nawrót może wynikać z dwu przyczyn: błędu operatora lub częściej wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie. Przyjmuje się, że w dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 3-5%.
Blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić dwa powikłania. Pierwsze to ewentracja czyli po polsku wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występują zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.
W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna
Jak ją leczyć?
Obecnie najpopularniejsze w leczeniu przepuklin pachwinowych stają się metody beznapięciowe z użyciem siatek polipropylenowych. Są to zabiegi o niewielkim odsetku powikłań i niezwykłej skuteczności. Charakteryzują sie niewielką ilością nawrotów. Niezwykle istotne w tym typie zabiegu jest możliwość operowania chorego w różnych typach znieczuleń. Od pełnego znieczulenia dożylnego poprzez nadoponowe do miejscowego, nasiękowego. Zawęża to znacznie ilość przeciwwskazań anestezjologicznych do zabiegu. Pobyt chorego na oddziale szpitalnym uzależniony jest właściwie jedynie od zastosowanego znieczulenia, a nie od wykonanego zabiegu. Zazwyczaj chory przebywa w szpitalu około jednej doby.